Как лечится розеолезная сыпь у детей и взрослых

Вторичный период

Вторичный период сифилиса наступает на 9-10-й неделе после заражения больного или на 6-8-й неделе после появления твердого шанкра. В этом периоде появляются отчетливые клинические симптомы, свидетельствующие о генерализованном распространении бледных трепонем по всему организму на фоне изменения его иммунологических свойств (развития инфекционного иммунитета и аллергии).

Вторичный сифилис характеризуется поражением всех органов и систем человеческого тела, однако ведущее значение имеют клинические симптомы болезни на коже и слизистых оболочках. Явные проявления сифилиса внутренних органов, нервной и эндокринной систем, опорно-двигательного аппарата, органов чувств наблюдаются лишь у отдельных больных, но чаще отсутствуют.

Вторичный сифилис характеризуется волнообразным течением со сменой клинически выраженных симптомов болезни периодами их полного отсутствия. Сифилитические высыпания могут появиться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Начальная стадия вторичного сифилиса, высыпания которого отличаются множественностью и симметричным расположением, называется вторичным свежим сифилисом (syphilis II recens).

В этой стадии у 1/3 больных сохраняются твердый шанкр или его остатки в виде пигментации, атрофии или рубца на коже; регионарный лимфаденит и полиаденит. Стандартные серологические реакции положительны у 100 % больных. Их отсутствие (за исключением случаев злокачественного сифилиса или так называемого prozoone-феномена) должно вызвать серьезные сомнения в корректности диагноза.

Затем постепенно, даже без лечения, высыпания бесследно исчезают. Наступает латентная стадия сифилиса (syphilis II latens). Последующие клинические рецидивы отмечаются примерно у 25 % больных (syphilis II recidiva): у 2/3 из них рецидивы появляются к концу 6-го месяца болезни, реже – к концу 1-2-го года и практически не наблюдаются после 5-го года.

При неблагоприятном развитии сифилиса возможно персистентное течение болезни, при котором латентные стадии отсутствуют, а каждый последующий рецидив наслаивается на предыдущий и имеет более тяжелый характер (вплоть до появления высыпаний третичного сифилиса). Высыпания вторичного рецидивного сифилиса менее обильные, располагаются на ограниченных участках кожи, асимметричны, сгруппированы, могут иметь фигурные очертания в виде колец, дуг, гирлянд.

Число высыпных элементов закономерно уменьшается с каждым последующим рецидивом. Воспалительные изменения кожи и слизистых оболочек (так называемые вторичные сифилиды) бывают пятнистыми, папулезными, пустулезными, везикулезными. Они представляют собой клиническое отражение морфологических изменений в тканях в ответ на размножение попавших в них гематогенным или лимфогенным путем бледных трепонем.

Внешний вид вторичных сифилидов будет определяться, с одной стороны, глубиной поражения тканей под воздействием бледных трепонем, а с другой стороны – выраженностью местной защитной реакции кожи или слизистой оболочки, направленной на уничтожение возбудителя. В свою очередь, клиническая характеристика вторичных сифилидов во многом определяется факторами, влияющими на общее состояние организма больного (пол, возраст, условия труда и быта, длительность заболевания, наличие сопутствующих заболеваний и интоксикаций, особенно алкоголизма, наркомании и т. п.).

Внешний вид сифилида может изменяться в зависимости от его локализации, а также под воздействием различных применяемых наружно средств, в том числе лекарственных. Кроме вторичных сифилидов, у некоторых больных могут наблюдаться изменения пигментации кожи и выпадение волос. Таким образом, вторичный сифилис характеризуется чрезвычайной вариабельностью дерматологической симптоматики и нередко может симулировать некоторые общие заболевания с проявлениями на коже и слизистых оболочках, а также различные острые и хронические дерматозы. Вторичные сифилиды имеют, однако, ряд общих клинических признаков, которые с большой долей вероятности позволяют предположить правильный диагноз.

К этим признакам относятся:

1) постепенное, медленное, незаметное развитие, как правило, не вызывающее субъективных ощущений у больного;

2) повсеместное расположение на любом участке кожи и слизистых оболочек;

3) отсутствие острых воспалительных явлений; четкие округлые или овальные очертания высыпаний;

4) истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм морфологических элементов;

5) окраска вторичных сифилидов всегда имеет тот или иной оттенок красного цвета, который зависит от длительности как болезни, так и существования и локализации на теле самого сифилида; лишь в самом начале вторичные сифилиды имеют яркую розовую окраску; в ближайшие дни их цвет приобретает застойный или буроватый оттенок, они становятся «блеклыми»;

6) изолированное (фокусное) расположение сифилидов; отсутствие тенденции к периферическому росту и слиянию; последнее может наблюдаться только в случаях раздражения сифилидов при их расположении в определенных местах тела (например, складках) или под воздействием нерационального наружного лечения;

7) самопроизвольное бесследное исчезновение высыпаний, начинающееся, как правило, с центра; разрушение пораженных тканей с последующим рубцеванием наблюдается редко при изъязвлении сифилида;

8) отсутствие лихорадки в период появления сифилидов, что имеет особое значение для дифференциальной диагностики сифилиса от других инфекционных заболеваний (тифов, кори, скарлатины и т. п.);

9) чрезвычайно высокая заразительность вторичных сифилидов, особенно эрозивных и изъязвленных;

10) быстрое разрешение вторичных сифилидов под влиянием специфической терапии.

Пятнистый сифилид

Пятнистый сифилид (syphilis maculosa, roseola syphilitica) – наиболее частый первичный морфологический элемент вторичного периода сифилиса. Он встречается практически у всех больных вторичным свежим, реже – вторичным рецидивным и в исключительных случаях третичным сифилисом.

Розеола представляет собой гиперемическое пятно, цвет которого колеблется от едва заметного розового (цвет персика) до насыщенного красного, кореподобного («кильская» корь, по выражению немецких моряков): чаще всего она бледно-розовая, «блеклая». Вследствие эволюционного полиморфизма розеолы могут иметь неодинаковый по насыщенности розового оттенка цвет у одного и того же больного.

При надавливании розеола полностью исчезает, но по прекращении давления появляется вновь. Диаскопия розеолы, существующей около 11/2 нед, выявляет неисчезающую буроватую окраску, обусловленную распадом эритроцитов и образованием гемосидерина. Границы розеолы округлые или овальные, нечеткие, как бы мелко изорванные.

Пятна располагаются изолированно друг от друга, фокусно, не склонны к слиянию. Розеола не отличается от окружающей кожи ни рельефом, ни консистенцией, шелушение отсутствует даже во время разрешения (что отличает ее от воспалительных элементов большинства других дерматозов). Величина розеолы колеблется от 2 до 10–15 мм.

Розеолезная сыпь появляется постепенно, толчкообразно, в течение нескольких дней, незаметно для больного и зачастую для врача. Иногда первое высыпание множества розеол сочетается с повышением температуры тела, причем общее состояние больных, в отличие от других инфекционных заболеваний с кожными сыпями, остается нормальным. Розеола существует в среднем в течение 3–4 нед, иногда меньше или дольше (до 2 мес).

Розеола становится отчетливее при охлаждении тела воздухом, а также в начале лечения больного бензилпенициллином (при этом могут появляться розеолы в местах, где до инъекции их не было) и при введении больному 3–5 мл 1 % раствора никотиновой кислоты (реакция «воспламенения»). Она хорошо видна при облучении кожи лучами Вуда в темной комнате.

Розеолы вторичного свежего и рецидивного сифилиса отличаются друг от друга. Вторичный свежий сифилис характеризуется обильным высыпанием мелких розеол, расположенных беспорядочно, но симметрично. Они локализуются преимущественно на боковой поверхности туловища, верхней части живота. Иногда первые высыпания появляются на верхней части бедер и сгибательной поверхности предплечий.

Рецидивная розеола отличается от свежей большими размерами и меньшим количеством высыпаний, располагается асимметрично, имеет склонность к группировке с образованием фигур типа колец, дуг, гирлянд, площадок. Цвет ее более бледный или, наоборот, насыщенно-циано-тичный. Иногда рецидивная розеола, особенно при первых рецидивах сифилиса бывает обильной, мелкой, но имеет склонность к группировке с образованием колец. Последний симптом имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Клинические разновидности розеолы:

1) возвышающаяся (элевирующая) розеола (roseola elevata); син. уртикарная розеола (roseola urticata);

папулезная розеола (roseola papulosa); экссудативная розеола (roseola exudata) характеризуется отечностью, возвышением над уровнем кожи; иногда напоминает волдырь, от которого отличается отсутствием зуда и длительностью существования;

2) фолликулярная розеола (roseola granulata) отличается наличием на поверхности пятна мелкой точечной зернистости, обусловленной выраженностью фолликулярного рисунка;

3) сливная розеола (roseola confluens) образуется вследствие слияния отдельных пятен при очень обильном высыпании или при раздражении отдельных участков кожи.

Дифференциальная диагностика сифилитической розеолы. Токсидермия, проявляющаяся гиперемическими пятнами, возникает после приема лекарственных веществ, недоброкачественной пищи. Пятна возникают быстро, имеют островоспалительный характер, могут быть изолированы (как при сифилисе), но чаще имеют тенденцию к слиянию, особенно в складках тела (подмышечных, локтевых, подколенных).

Нередко именно складки являются излюбленным местом локализации токсической розеолы, где она может приобретать геморрагический характер. В центре розеолезных пятен нередко развивается шелушение, напоминающее розовый лишай. Обильное шелушение может также возникать при разрешении токсидермии. Больные часто жалуются на чувство жжения и зуда очагов поражения.

Розовый лишай характеризуется остро возникающим симметричным высыпанием на коже туловища, реже – конечностей, мелких розовых пятен, постепенно увеличивающихся до 2–3 см в диаметре. Пятна имеют округлую или овальную форму, иногда возвышаются над уровнем кожи. Через несколько дней центральная часть пятен слегка западает, приобретает коричневатый оттенок, покрывается тонкой плиссированной роговой пленкой, которая в дальнейшем распадается на мелкие отрубевидные чешуйки, в то время как центральная часть пятна остается розовой и не шелушится.

По мере прекращения шелушения пятна начинают напоминать медальоны (периферическая часть пятна представлена ярко-розовой каймой, центральная – бледная, с узкой каемкой отслаивающегося рогового слоя эпидермиса, обращенного к центру). За счет эволюционного полиморфизма сыпь имеет пестрый характер. У половины больных появлению диссеминированной сыпи за 7–9 дней предшествует образование 1–2 пятен большей величины, круглой или овальной формы с выраженным отрубевидным шелушением («материнские» пятна).

«Мраморная» кожа (cutis marmorata) представляет собой результат просвечивания расширенных поверхностных капилляров кожи. Марморесценция появляется при обнажении здоровых лиц в холодном помещении. Кожа в этих случаях покрывается петлистым рисунком в виде синюшно-розовых полос и петель неправильной формы, чередующихся с участками просветления.

На конечностях, где сосудистый рисунок более выражен, создается впечатление, что в крупных петлях синюшно-розового цвета заключены белые пятна. Иногда цианотичные пятна имеют тенденцию к слиянию. Марморесценция кожи может исчезнуть через несколько минут после адаптации кожи к холоду или при ее энергичном растирании.

Отрубевидный (разноцветный) лишай характеризуется появлением на коже слегка шелушащихся невоспалительных пятен различных оттенков коричневого цвета. Иногда пятна отрубевидного лишая приобретают розовый оттенок (pityriasis versicolor rosea), что может вызвать диагностические затруднения с розеолезным сифилидом.

Следует иметь в виду, что отрубевидный лишай локализуется преимущественно на коже груди и спины, его пятна в начале имеют величину булавочной головки и располагаются в устьях волосяных фолликулов. В дальнейшем они разрастаются и сливаются, образуя обширные участки полициклических очертаний. Пятна отрубевидного лишая всегда шелушатся, что особенно хорошо выявляется при их смазывании 5 % спиртовым раствором йода или анилиновыми красителями (они более интенсивно, чем здоровая кожа, воспринимают окраску).

Заболевание может длиться месяцы и годы. Под влиянием освещения солнцем на местах пятен остаются белые псевдолейкодермические пятна, отчетливо выделяющиеся на фоне окружающей здоровой кожи. Диагноз отрубевидного лишая можно подтвердить обнаружением в чешуйках пораженной кожи под микроскопом возбудителя болезни – Pityrosporum orbiculare.

Пятна от укусов площиц (maculae coeruleae) появляются на месте укусов лобковых вшей, чаще всего в области лобка, на животе, внутренних поверхностях бедер, иногда на боковых поверхностях туловища. Пятна имеют правильные очертания, крупные размеры, синюшный или серовато-фиолетовый цвет, не исчезают при диаскопии. В центре некоторых пятен удается обнаружить точку от укуса площицы. Установлению диагноза помогает также наличие у больного лобковых вшей.

Предлагаем ознакомиться  о главном мужском страхе: Простатит — миф, рак простаты — невидимка › Статьи и новости › ДокторПитер.ру

Краснуха (rubeola) – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом, характеризующееся появлением сыпи на коже и увеличением лимфатических узлов. Поражаются в основном дети в возрасте 1–7 лет, взрослые болеют редко. У взрослых заболевание протекает, как правило, тяжело; отмечаются выраженные катаральные явления в области слизистой оболочки носа и конъюнктивы глаз, температура тела достигает 39°C.

Сыпь появляется на лице, шее, распространяясь в течение нескольких часов по всему телу, она наиболее обильна на разгибательных поверхностях конечностей, на спине и ягодицах. Сыпь представлена пятнами бледно-розового цвета округлой или овальной формы, иногда слегка возвышающимися над кожей. Величина пятен – от булавочной головки до чечевицы.

Сыпь исчезает через 2–3 дня, не оставляя пигментации и шелушения. Очень характерным симптомом является увеличение заднешейных, затылочных и других лимфатических узлов. Они имеют размеры до горошины, умеренно плотные, безболезненные. Лимфоаденит появляется за 2–3 дня до появления сыпи и исчезает через несколько суток после ее разрешения.

Корь начинается остро с повышения температуры тела до 38,5-39°C, воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Отмечается светобоязнь, гиперемия конъюнктивы, отечность век. За 1–2 дня до развития кожной сыпи на слизистой оболочке полости рта появляются пятна Бельского – Филатова – Коплика.

Они располагаются на уровне коренных зубов в виде серовато-белых величиной с маковое зерно точек, окруженных красным венчиком. Слизистая оболочка при этом становится рыхлой, шероховатой, гиперемированной. На 4-5-й день болезни за ушными раковинами, на лбу и спинке носа появляются мелкие розовые пятна, которые быстро увеличиваются, сливаются и превращаются в насыщенно-красные папулы.

Сыпной тиф начинается остро с быстрым подъемом температуры тела без выраженного озноба, значительного ухудшения общего состояния больного, сильной головной боли, сонливости. Отмечается резкая гиперемия и одутловатость лица. На 4-й день появляется геморрагическая сыпь на слизистой оболочке полости рта, с 5-го дня возникают розеолы и папулы на коже, которые затем трансформируются в геморрагические элементы. Вначале сыпь локализуется в паховых и подмышечных складках, на запястьях и тыльной стороне лодыжек, затем приобретает распространенный характер.

Брюшной тиф характеризуется тяжелым общим состоянием больного, высокой лихорадкой, слабостью, уменьшением аппетита, симптомами поражения внутренних органов, нервной системы и т. п. Розеолы на коже появляются на 7-10-й день болезни. Они имеют розовый или красный цвет, округлую или овальную форму, исчезают при диаскопии.

Папулезные сифилиды

Папулезный сифилид (syphilis papulosa) чаще всего является проявлением вторичного рецидивного сифилиса. Он также может наблюдаться у больных вторичным свежим сифилисом, в этом случае папулы обычно появляются через 7-14 дней после возникновения розеольной сыпи и с ней сочетаются (пятнисто-папулезный сифилид). Реже папулы бывают первым симптомом вторичного свежего сифилиса и тогда располагаются подобно свежей розеоле.

Первичным морфологическим элементом папулезного сифилида является дермальная папула, образующаяся за счет скопления клеточного инфильтрата в верхних отделах дермы. Папулы четко отграничены от окружающей кожи, очертания их округлые или овальные. По форме папулы бывают полушаровидные или остроконечные.

Они имеют плотную консистенцию, располагаются, как правило, изолированно, но при локализации в складках и раздражении имеют наклонность к периферическому росту и слиянию. В отдельных случаях, разрастаясь по площади, папулы рассасываются в центре, что приводит к образованию различных фигур. Поверхность свежих папул ровная со сглаженным кожным рисунком, блестящая.

Цвет их колеблется от неярко-розового до буровато-красного (медного) и синюшно-красного. По мере разрешения папулы могут покрываться чешуйками. При неблагоприятных условиях они подвергаются эрозированию, изъязвлению; иногда вегетируют и гипертрофируются (широкие кондиломы). Папулезные сифилиды существуют 1–2 мес, постепенно рассасываются, оставляя после себя буроватую пигментацию.

В зависимости от величины папул выделяют милиарный, лентикулярный, нумулярный и бляшковидный папулезный сифилиды. Кроме того, сифилитические папулы различаются по характеру поверхности и локализации.

Лентикулярный папулезный сифилид

Лентикулярный папулезный сифилид (syphilis papulosa lenticularis) – наиболее часто встречающаяся разновидность папулезного сифилида, которая отмечается как во вторичном свежем, так и во вторичном рецидивном периоде сифилиса. В течение первых трех лет болезни рецидивы сифилиса, как правило, проявляются лентикулярными папулами. Они могут также появляться в поздние сроки болезни (на 6-8-м и 10-м году болезни).

Лентикулярный сифилид представляет собой полушаровидную папулу в виде усеченного конуса: верхняя часть ее плоская, нижняя – геометрически круглая. Величина ее 0,3–0,5 см в диаметре, очертания правильно округлые. Особенно отчетливо инфильтрат в основании папулы определяется при пальпации; он представляется в виде плотно-эластического диска, заложенного в толще кожи.

Цвет папулы вначале розово-красный, позднее принимает желтовато-красный (цвет полированной меди) или синюшно-красный («ветчинный») оттенок. При локализации на нижних конечностях цвет папул может быть буровато-красным или даже синюшно-фиолетовым. Поверхность папулы гладкая, блестящая, как бы полированная.

Через некоторое время папула начинает шелушиться, покрываясь чешуйками по всей поверхности. После отторжения центральной части чешуек по периферии папулы остается ободок подрытого рогового слоя эпидермиса («воротничок Биетта»). Может также наблюдаться шелушение по типу «облатки», напоминающее нанесенную на поверхность папулы пленку коллодия.

Для лентикулярного сифилида характерен как эволюционный, так и истинный полиморфизм. Высыпания на коже появляются неравномерно, толчкообразно, вследствие чего у одного и того же больного можно наблюдать лентикулярные папулы в различных стадиях развития. Лентикулярные папулы часто сочетаются с другими вторичными сифилидами.

При вторичном свежем сифилисе папулы в большом количестве (но, как правило, в меньшем, чем розеолы) симметрично и беспорядочно рассеяны по коже тулови

ща и конечностей. Они также нередко выявляются на лице, волосистой части головы, ладонях и подошвах. У больных вторичным рецидивным сифилисом появляется сравнительно небольшое количество папул, они крупные, имеют наклонность к группировке в виде колец (syphilis papulosa lenticularis orbicularis, seu annularis); гирлянд и дуг (syphilis papulosa lenticularis gyrata).

Излюбленным местом локализации папул является кожа лба на границе роста волос («корона Венеры»), а также на задней поверхности шеи, особенно у женщин. Тыльная поверхность кистей и стоп поражается редко. Кольцевидные лентикулярные папулы иногда появляются через несколько лет после заражения (Syphilis papulosa tardiva).

Разновидности лентикулярного папулезного сифилида:

1) псориазиформный сифилид (syphilis papulosa psoriasiformis) – отличается появлением на поверхности папул обильного, похожего на псориатическое, серебристо-белого шелушения; в отличие от псориаза, по периферии псориазиформной сифилитической папулы обычно отмечается венчик инфильтрата медно-красного цвета, а при послойном поскабливании не наблюдается псориатической триады: симптома «стеаринового» пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения; лентикулярные папулы не имеют излюбленной для псориаза локализации, не склонны к периферическому росту и образованию бляшек;

2) себорейный папулезный сифилид (syphilis papulosa seborrhoica) – характеризуется появлением на поверхности папул жирных чешуек желтоватого цвета; возникает обычно у лиц, страдающих жидкой себореей, локализуется на участках кожи, богатых сальными железами: в области лба, на границе с волосистой частью головы, в носогубных, носощечных

и подбородочной складках, на волосистой части головы;

3) региональные сифилитические папулы – возникают вскоре после образования твердого шанкра; имеют размеры до горошины, округлую форму, поверхность их сухая, слегка шелушащаяся; они появляются раньше свежей розеолы и локализуются в аногенитальной или подмышечных областях; полагают, что региональные папулы возникают вследствие изменений иммунобиологической реактивности организма и супер-инфекции в период заканчивающейся инкубации или в начале первичного периода сифилиса.

Дифференциальная диагностика. Лентикулярный папулезный сифилид необходимо отличать от следующих кожных заболеваний.

Каплевидный (капельный) парапсориаз. Дифференциально-диагностические трудности могут возникать при всех трех формах заболевания (хронической, подострой и острой).

Каплевидный парапсориаз, как правило, возникает весной и осенью. Так же, как при сифилисе, первичным морфологическим элементом каплевидного парапсориа-за является полушаровидная папула, диаметром 3–4 мм. Цвет папулы розовый или красный, поверхность гладкая, консистенция плотная, очертания округлые. При поскабливании папулы на ее поверхности возникает отрубевидное шелушение (симптом скрытого шелушения), затем точечные кровоизлияния (симптом пурпуры).

При разрешении папулы в ее окраске появляется буроватый оттенок, а на поверхности выявляется чешуйка, которая при осторожном снятии отделяется целиком (симптом «облатки»). После полного разрешения папулы на ее месте остается матово-белая чешуйка в виде тонкой пластинки, прикрепленная в центре и отделяющаяся по краям (симптом «коллодийной пленки»).

Для каплевидного парапсориаза характерна типичная локализация высыпаний: внутренние поверхности плеч и предплечий; боковая поверхность грудной клетки, особенно около сосков; нижняя часть живота, верхняя часть груди, область крестца, бедра и подколенные ямки. Высыпания расположены изолированно, не имеют наклонности к слиянию и группировке.

Волосистая часть головы, лицо, ладони и подошвы обычно не поражаются. Субъективные ощущения отсутствуют, общее состояние больных не нарушается. Заболевание длится годами, улучшаясь в летнее время. При подостром каплевидном парапсориазе, наряду с указанными выше симптомами, типично появление геморрагических папул, а для острого парапсориа-за – внезапное начало, полиморфизм сыпи за счет присоединения некротизирующихся папул и оспенноподобных пустул. Последняя форма заболевания может сопровождаться недомоганием, увеличением лимфатических узлов и повышением температуры тела.

Красный плоский лишай. Первичным морфологическим элементом заболевания является плоская, эпидермо-дермальная папула, незначительно возвышающаяся над уровнем кожи, имеющая полигональную форму. Характерным является блеск поверхности папул, особенно четко заметный при боковом освещении. В центре некоторых папул отмечается небольшое пупковидное вдавление.

Красный плоский лишай имеет излюбленные места локализации: внутренние поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, крестец, голени, а также (особенно у мужчин) половые органы. Кожа лица не поражается. Нередко в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта – щеки, язык, десны, губы. Начавшись остро или подостро, заболевание протекает длительно, многие месяцы. Высыпания красного плоского лишая сопровождаются зудом.

Вульгарный псориаз (чешуйчатый лишай) следует дифференцировать от псориазиформного сифилида. У больных псориазом на коже появляются весьма характерные плоские папулы ярко-розового цвета, быстро покрывающиеся серебристо-белыми чешуйками. Папулы постепенно увеличиваются, превращаются в бляшки, сливающиеся между собой.

Важным диагностическим приемом является послойное поскабливание папул, при котором выявляется так называемая «псориатическая триада»: симптом «стеаринового пятна» (усиление белизны поверхности бляшки); симптом терминальной пленки (последний слой роговых клеток соскабливается в виде пленки); симптом «кровяной росы» (появление отдельных капелек крови при травмировании удлиненных капилляров сосочков).

Псориатические папулы имеют излюбленные места локализации: разгибательные поверхности верхних и нижних конечностей, в особенности локтевые и коленные суставы, область крестца и волосистая часть головы.

Милиарный папулезный сифилид

Морфологическим элементом милиарного папулезного сифилида (syphilis papulosa milliaris seu lichen syphiliticum) является мелкая дермальная папула, величиной 1–2 мм в диаметре, располагающихся в устье сально-волосяных фолликулов. Узелки имеют округлую или конусовидную форму, плотную консистенцию, покрыты чешуйками или роговыми шипиками. Цвет папул бледно-розовый, они слабо выделяются на фоне здоровой кожи.

Предлагаем ознакомиться  Зофлокс инструкция по применению: показания, противопоказания, побочное действие – описание Zoflox р-р д/инф. 200 мг/100 мл: фл. 1 шт. (24179) - справочник препаратов и лекарств

Общие принципы клинической диагностики сифилиса

Для успешной диагностики сифилиса врач в своей клинической практике должен руководствоваться двумя основными правилами. Первое – о котором еще в 1897 г. писал выдающийся знаток сифилиса A. Fournier: «Хотя твердый шанкр распознать не трудно, но трудно о нем вовремя вспомнить».

Это положение в равной степени касается не только первичного сифилиса, но и всех его других клинических проявлений. Второе правило гласит: при возникновении любого эрозивного или язвенного поражения на половых органах, в промежности и полости рта, даже при отсутствии сопутствующего увеличения близлежащих лимфатических узлов, необходимо проводить повторное лабораторное исследование для исключения сифилитической этиологии заболевания [Павлов С. Т. и др., 1985].

Диагностика сифилиса должна быть комплексной и включать в себя клиническое обследование больного, обязательное микроскопическое подтверждение диагноза обнаружением возбудителя в отделяемом с поверхности высыпаний на коже и слизистых оболочках, а при невозможности провести такое исследование – в пунктате регионарных лимфатических узлов; постановку серологических реакций на сифилис в крови, а при необходимости и в спинномозговой жидкости.

Иногда требуется использование гистологического, рентгенологического и других методов лабораторной диагностики; обследование больного различными специалистами (терапевтом, невропатологом, окулистом и др.).

Крайне редко диагноз сифилиса подтверждается результатами пробного лечения.

Диагностика начинается с изучения жалобпациента. Жалобы больного сифилисом обычно сосредоточены на появлении на коже и слизистых оболочках высыпаний, которые были обнаружены им самим или окружающими его людьми. В большинстве случаев сифилитические сыпи не сопровождаются выраженными субъективными ощущениями и нарушением общего состояния больного. Этим сифилис отличается от других общих инфекционных заболеваний, с которыми он имеет известное клиническое сходство.

Учитывая, что высыпания на коже и слизистых оболочках являются первыми и в течение более или менее длительного периода времени единственными симптомами сифилиса, клиническое обследование больного необходимо производить по правилам, принятым в дерматологии. Сразу же после выяснения жалобприступают к осмотру больного.

Осмотр больного следует проводить в теплом, хорошо освещенном помещении, лучше всего при дневном свете. При осмотре необходимо обращать внимание не только на очаги поражения, на которые указывает больной, но и на весь кожный покров и видимые слизистые оболочки. Большое значение имеет пальпация очагов поражения, позволяющая определить консистенцию элементов кожной сыпи, глубину их залегания, подвижность.

Сбор анамнеза у больного с подозрением на сифилис представляет известные трудности, поскольку заболевание носит интимный характер.

Объективными признаками поражения кожи являются различные морфологические элементы кожной сыпи, представляющие собой клиническое отображение развивающихся в коже патологических процессов. Они позволяют с определенной долей вероятности составить представление о патологоанатомических изменениях, которые лежат в основе морфологических элементов, и тем самым дать объективную оценку клинической форме заболевания.

Морфологические элементы кожной сыпи подразделяются на первичные, то есть возникающие на неизмененной коже, и вторичные, образующиеся из первичных в процессе их эволюции. Это деление является условным, так как некоторые первичные элементы могут появляться вторично, и наоборот.

У больных сифилисом встречаются практически все первичные и вторичные морфологические элементы кожной сыпи, и поэтому знание их клинических проявлений и патологической сущности является наиболее важным критерием профессиональной деятельности врача-дерматовенеролога.

Первичные морфологические элементы. Пятно – ограниченное изменение цвета кожи, возникающее либо за счет расширения сосудов (гиперемические пятна, розеолы), либо за счет изменения содержания пигмента (лейкодерма, вторичные пигментации при разрешении различных сифилидов). Пятна, обусловленные выхождением крови из сосудов (геморрагические), не характерны для сифилиса. Каких-либо других изменений кожи (консистенции, рельефа и т. п.) в области пятен, как правило, не наблюдается.

Папула – ограниченное, плотное, возвышающееся над уровнем кожи образование, не содержащее полости, диаметром от нескольких миллиметров до 1,5 см. Папулы могут увеличиваться за счет периферического роста и слияния между собой с образованием бляшек.

Бугорок – небольшое ограниченное бесполостное образование, лежащее на уровне кожи или слегка возвышающееся над ней. Бугорки по внешнему виду напоминают папулы, они могут изъязвляться или разрешаться бесследно, но на их месте всегда остается рубец или рубцовая атрофия.

Узел – более или менее крупное ограниченное, диаметром несколько сантиметров уплотнение глубоких отделов дермы или подкожной жировой клетчатки. Они или возвышаются над уровнем кожи, или определяются в ее толще только при пальпации.

Пустула – мелкое возвышающееся над уровнем кожи полостное образование, заполненное гноем. Пустулы при сифилисе окружены плотным инфильтратом различных оттенков красного цвета.

Пузырь – более или менее крупное полостное образование, заполненное серозным или геморрагическим экссудатом, возникающее в результате нарушения связей между клетками эпидермиса или между эпидермисом и дермой. При сифилисе встречается редко.

Пузырек – мелкий полостной элемент, возникший за счет скопления жидкости в эпидермисе, не склонный к периферическому росту и слиянию. При сифилисе наблюдается редко, в основании имеет инфильтрат (везикулезный сифилид).

Волдырь – ограниченное уплотнение кожи розового цвета, возникающее быстро и бесследно исчезающее через несколько минут или часов. При сифилисе практически не встречается, от него необходимо дифференцировать уртикарную розеолу.

Вторичные морфологические элементы. Шелушение – скопление избыточного количества чешуек рогового слоя, которые могут легко спадать с поверхности кожи или плотно удерживаться на ней. При сифилисе оно иногда приобретает весьма характерный вид («воротнички» Биэтта).

Кератоз – наслоение плотных сухих, с трудом удаляемых с поверхности кожи роговых масс, особенно часто образующихся на ладонях и подошвах.

Эрозия и язва – нарушения целости кожи в пределах шиповатого слоя эпидермиса (эрозия) или глубоких отделов дермы и подкожной жировой клетчатки. При сифилисе оба элемента чаще всего развиваются вследствие нарушения питания кожи (твердый шанкр, папулы) или распада специфического инфильтрата (бугорок, гумма).

Трещины – надрывы кожи линейной формы, возникающие при нарушении ее эластичности в результате длительной воспалительной инфильтрации.

Корка – скопление на поверхности кожи ссохшегося серозного экссудата, гноя, крови.

Рубец – новообразованная ткань, развившаяся вследствие заживления глубоких дефектов кожи. Рубцовая атрофия представляет собой состояние, аналогичное поверхностному рубцу, но возникающее без предварительного разрушения кожи.

Вегетация – разрастание эпидермиса вверх за счет удлинения дермальных сосочков, придающее пораженному участку неровный бугристый вид. Может возникать первично или вторично, вследствие постоянного раздражения поверхности папулезных сифилидов.

Лихенизация – изменение кожи, характеризующееся резкой выраженностью кожного рисунка, напоминающего по своему внешнему виду шагреневую кожу.

После изучения отдельных морфологических элементов следует провести оценку кожной сыпи в целом по следующим показателям:

1) мономорфность или полиморфность сыпи; моно-морфная сыпь представлена одними и теми же морфологическими элементами, полиморфная сыпь включает в себя разнообразные элементы; в тех случаях, когда сыпь состоит из нескольких первичных морфологических элементов, говорят обистинном полиморфизме; если же она обусловлена последовательными изменениями во времени одного и того же элемента – то о ложном (эволюционном); сифилис является сравнительно редким заболеванием, при котором у одного и того же больного наблюдаются оба вида полиморфизма;

2) распространенность сыпи; поражение кожи может быть распространенным или ограниченным (локализованным); общей закономерностью сифилитической сыпи является уменьшение количества высыпаний и площади их распространения на коже и слизистых оболочках по мере удлинения сроков болезни (вплоть до монорецидивов);

3) симметричность и асимметричность; для свежих форм сифилиса характерно симметричное расположение высыпаний, для поздних – асимметричное;

4) взаимное расположение морфологических элементов кожной сыпи; различают диссеминированную (рассеянную) сыпь (при вторичном свежем сифилисе), сгруппированную, кольцевидную, склонную к слиянию, фигурную и серпигинозную; последние варианты расположения элементов свойственны вторичному рецидивному и третичному сифилису;

5) локализация сыпи; при сифилисе сыпь может локализоваться на любом участке кожи и слизистых оболочках; любые высыпания, появившиеся на половых органах, должны быть поводом для исследования на предмет исключения сифилиса;

6) характер границ очагов поражения; для сифилиса типичны четкость границ как отдельных элементов, так и очагов высыпаний;

7) причины расширения площади очагов поражения (самостоятельный рост по периферии или за счет появления новых элементов вокруг старых, раздражение различными секретами и экскретами, нерациональное лечение и т. п.)

При обследовании больного сифилисом следует обращать внимание на состояние придаточных образований кожи: волос, особенно на волосистой части головы (мелкоочаговая диффузная или рубцовая алопеция), ногтей, функциональное состояние сальных и потовых желез. Важное значение имеет осмотр видимых слизистых оболочек (полости рта, носа, половых органов), на которых часто развиваются различные сифилиды.

Патогенез

Течение сифилиса, как и любого другого инфекционного заболевания, прежде всего обусловлено свойствами и взаимодействием микроорганизма (бледной трепонемы) и макроорганизма (человека), происходящим в определенных условиях среды. Основную роль в клиническом течении сифилиса играет состояние макроорганизма, причем факторы, ослабляющие или усиливающие устойчивость организма, могут соответствующим образом усилить или ослабить патогенное влияние бледной трепонемы, а иногда успешно защитить человека от заражения сифилисом.

К факторам, ослабляющим реактивность организма и неблагоприятно влияющим на течение сифилиса, относятся ранний детский или старческий возраст, тяжелые условия труда и быта, физическое и умственное переутомление, недостатки питания, разнообразные острые и хронические инфекции, интоксикации (особенно алкоголизм, наркомания), травмы.

Успешному противостоянию организма человека инфицированию сифилисом способствуют физиологические защитные свойствакожи, особенно непроницаемость неповрежденного рогового слоя эпидермиса по отношению к бледной трепонеме; наличие у части здоровых людей в сыворотке крови термолабильных трепонемостатических и трепонемоцидных веществ, а также, возможно, генетически обусловленной невосприимчивостью отдельных лиц к инфекции.

Организм человека, являющийся окружающей средой для попавших в него бледных трепонем, активно воздействует на их вирулентность, что приводит к возникновению особых авирулентных форм, сохранению и размножению возбудителя (цисты, L-формы). Несмотря на потерю вирулентности, эти формы трепонемы в организме человека сохраняют жизнеспособность в течение всей его жизни (носительство).

Подтверждением указанных выше особенностей патогенеза сифилиса являются клинические наблюдения за больными людьми и результаты экспериментальных исследований на животных. Наиболее ценная информация была получена в результате изучения судьбы нелеченных больных сифилисом, которые были обследованы через многие годы после заражения.

Так, в 1891–1910 гг. проф. C. Boeck отказался от специфического лечения препаратами ртути и йода 2000 больных сифилисом. Он исходил из предположения о том, что больные сифилисом не нуждаются в этом лечении, так как иммунные силы организма успешно справятся с ранними проявлениями болезни и предупредят тем самым развитие поздних осложнений.

Для того, чтобы исключить заражение окружающих здоровых людей, эти больные были госпитализированы в клинику и находились там до исчезновения клинических проявлений болезни (от 1 до 12 мес, в среднем 3–6 мес). В 1955 г. T. Giestland опубликовал сведения о дальнейшей судьбе 1147 больных из клиники C. Boeck.

Результаты этого исследования были следующими: у 23,6 % возникли рецидивы заболевания, 10,8 % (15,4 % мужчин и 8 % женщин) умерли непосредственно от сифилиса; у 15,8 % (16,4 % мужчин и 14,4 % женщин) развился бугорковый и гуммозный третичный сифилис, у 10,4 % (14,9 % мужчин и 8 % женщин) – сифилис сердечно-сосудистой системы и у 6,6 % (9,7 % мужчин и 5 % женщин) – нейросифилис.

Предлагаем ознакомиться  Рак простаты симптомы признаки, лечение

Таким образом, результаты данного исследования свидетельствуют о том, что у 40 % нелеченных больных развились поздние проявления сифилиса. Из оставшихся 60 % обследованных людей у 30 % были выявлены только положительные серологические реакции и у 30 % ни клинических, ни серологических данных о сифилисе через десятилетия после заражения обнаружено не было.

В 1933 г. в США в штате Алабама D. Rockwell и соавт. оставили без лечения 412 больных сифилисом. Через 30 лет эти больные были обследованы и результаты оказались идентичными данным, полученным в клинике C. Boeck.

Итоги естественного течения нелеченного сифилиса 1964 г. подвел R. ?Штох. По его мнению, в этих случаях у 30 % больных наступает самоизлечение, подтверждаемое отсутствием клинических симптомов и негативацией серологических реакций. Почти у 30 % больных никаких клинических признаков сифилиса не развивается, но серологические реакции остаются положительными на всю жизнь.

По-разному может протекать сифилис и у экспериментальных животных. Доказано, что у части зараженных кроликов наступает генерализация инфекции с проникновением бледных трепонем во все органы и появлением положительных серологических реакций, но никаких клинических признаков заболевания так и не наступает («нуллеры»).

Внедрение бледных трепонем в кожу и слизистую оболочку приводит к развитию в организме зараженного человека двух параллельно протекающих процессов: интенсивное размножение трепонем в месте их инокуляции и быстрое распространение по лимфатическим и кровеносным сосудам во все органы и ткани тела. Кроме того, небольшое количество бледных трепонем очень рано попадает в периневральные лимфатические пространства, откуда они вдоль нервных волокон проникают в центральную нервную систему.

Свидетельством быстрого распространения бледных трепонем является их обнаружение у кроликов в лимфатических узлах уже через 24–48 ч после заражения. Это косвенно подтверждают данные личной профилактики, заключающейся в местной обработке половых органов дезинфицирующими средствами после половой связи с больным человеком. Наилучший эффект отмечается лишь тогда, когда такая профилактика проводится в первые 2–4 ч после полового контакта.

Распространение бледных трепонем в начале болезни не вызывает какой-либо клинической симптоматики, однако под влиянием антигенных свойств возбудителя уже с самого начала болезни реактивность организма подвергается глубоким изменениям. Это проявляется, с одной стороны, повышением защиты организма по отношению к возбудителю (иммунитет), а с другой стороны – изменением чувствительности тканей к бледной трепонеме (аллергия).

Эти два биологических феномена (иммунитет и аллергию) следует рассматривать как две стороны одного и того же биологического процесса – изменение реактивности организма под влиянием сифилитической инфекции. Обладая одной причинной связью, они имеют различное, то параллельное, то противоположное развитие, обусловливающее богатую и разнообразную гамму клинических, физиологических и патоморфологических изменений, то есть эволюцию сифилитической инфекции. Указанные выше особенности эволюции сифилитического процесса предполагают различные варианты его клинического течения.

Первый вариант течения приобретенного сифилиса является классическим и был разработан еще Ricord в 30-х годах XIX в. При этом варианте наиболее отчетливо выявляются основные особенности сифилитической инфекции: 1) волнообразная смена активных проявлений периодами скрыто протекающей инфекции; 2) постепенное клиническое и патоморфологическое изменение вызываемых бледной трепонемой поражений органов и тканей, в частности, кожи и слизистых оболочек, принимающих со временем все более выраженный и тяжелый характер [Павлов С. Т. и др., 1985].

Инкубационный период сифилиса (время от момента заражения до появления первых клинических симптомов болезни) составляет в среднем 3–4 нед. Инкубационный период может сокращаться до 10–15 дней или увеличиться до 108–190 дней. Сокращение инкубационного периода наблюдается при реинфекции сифилиса и при так называемом «биполярном» расположении твердого шанкра.

При реинфекции сокращение инкубационного периода отмечается при многократных, последовательных половых сношениях с человеком, больным сифилисом. В этих случаях первый шанкр развивается в обычные сроки, а последующие (ulcera indurativa succentuaria) – значительно быстрее. После 10–12 дней с момента появления первого шанкра новых, последовательных шанкров уже не возникает.

Увеличение инкубационного периода наблюдается у пожилых и ослабленных людей, а также его значительное (до 6 мес) искусственное увеличение – в результате применения сравнительно небольших доз трепонемоцидных средств, особенно антибиотиков, по поводу других заболеваний (ангина, грипп, пневмония, гонорея и др.).

При этом обычная последовательность течения сифилитической инфекции может в той или иной степени извращаться. Пролонгирование инкубационного периода также наблюдается в случаях приема антибиотиков источником заражения. Особого внимания заслуживают больные, которые одновременно заражаются сифилисом и гонореей.

Поскольку инкубационный период гонореи равен 3–5 дням, ее лечение у этих больных может значительно увеличить инкубационный период сифилиса. Поэтому больные гонореей с невыясненными источниками заражения, имеющие постоянное место жительства и работу, после лечения подлежат тщательному клинико-серологическому контролю в течение 6 мес.

Первичный период сифилиса характеризуется появлением эрозии или язвы (первичная сифилома, твердый шанкр, ulcus durum) в месте внедрения бледной трепонемы на коже или слизистых оболочках. Через 5–7 (до 10) дней после возникновения первичной сифиломы появляется второй симптом первичного сифилиса – регионарный лимфоаденит (сопутствующий бубон).

Первичный период сифилиса подразделяют на первичный серонегативный, когда стандартные реагиновые реакции Вассермана и осадочные реакции отрицательны, и первичный серопозитивный, когда эти реакции становятся положительными, что происходит в среднем через 3–4 нед после возникновения первичной сифиломы.

Вторичный период сифилиса начинается в среднем через 21/2 мес после заражения и характеризуется генерализованными высыпаниями на коже и слизистых оболочках. Его продолжительность без лечения составляет до 15 лет (чаще 2–4 года). При вторичном сифилисе инфекционный процесс протекает волнообразно: периоды активных клинических проявлений (вторичный свежий и рецидивный сифилис) чередуются с периодами скрытого бессимптомного течения болезни (латентный сифилис).

Третичный период сифилиса характеризуется образованием на коже и слизистых оболочках бугорков или гумм, а также тяжелым поражением внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, печени и др.), нервной системы, костей, суставов. Третичные поражения развиваются чаще в период с 3-го по 6-й год от начала заболевания, но иногда через десятки лет после заражения.

Сифилис без шанкра («обезглавленный» сифилис) представляет собой клиническую разновидность сифилиса, возникающую в тех случаях, когда бледные трепонемы попадают в организм человека, минуя кожу или слизистые оболочки. Заражение происходит при глубоких уколах, порезах (например, при хирургических вмешательствах) или при переливании инфицированной крови (трансфузионный сифилис).

Злокачественный сифилис (syphilis maligna) – редкая форма вторичного периода сифилиса. Изредка она возникает как рецидив на 5-6-м месяце болезни. Особенностью клинических проявлений злокачественного сифилиса является сравнительно частая склонность твердого шанкра к некрозу и периферическому росту, сокращение первичного периода до 3–4 нед, преобладание на коже и слизистых оболочках во вторичном периоде, помимо пятнистых и папулезных воспалений, пустулезных сифилидов (эктим, рупий, импетиго).

Высыпания, особенно на слизистых оболочках, склонны к изъязвлению. Специфический полиаденит, как правило, отсутствует; бледные трепонемы в пустулезных сифилидах выявляются с трудом. Серологические реакции на сифилис (реакция Вассермана и трепонемные реакции) иногда бывают отрицательными. Реакция Вассермана может становится положительной после начала пенициллинотерапии.

Для злокачественного сифилиса характерны нарушения общего состояния больного, длительная лихорадка, симптомы интоксикации. Вовлечение в процесс внутренних органов наблюдается редко, но утяжеляет течение. У нелеченных больных в течение многих месяцев патологический процесс не имеет склонности переходить в скрытое состояние, рецидивы заболевания возникают один за другим, почти без латентных периодов. Терапевтический эффект от бензилпенициллина очень хороший.

Тяжелое течение злокачественного сифилиса связывают с резким снижением защитных сил организма под влиянием различных общих заболеваний и интоксикаций, в первую очередь алкоголизма. Возможно также, что у больных злокачественным сифилисом имеется гиперергическая реакция на бледную трепонему, так как у них установлена высокая гиперчувствительность к антигенам бледной трепонемы.

Скрытый сифилис (syphilis latens) диагностируется у людей без клинических проявлений болезни на основании выявления положительных серологических реакций. Сифилис может протекать латентно с самого начала болезни (первичная латентность сифилитической инфекции, сифилис скрытый неуточненный, «неведомый сифилис» – syphilis ignorata), или возникновению латентных периодов предшествуют клинические симптомы сифилиса (вторичная латентность сифилитической инфекции).

В случаях скрытого неведомого сифилиса больной не знает о времени своего заражения, а врач не может установить период и сроки заболевания. Вторую группу скрытого сифилиса составляют больные, у которых ранее имелись клинические проявления болезни, но они исчезли под влиянием антибиотиков в дозах, недостаточных для излечения болезни или самопроизвольно. Скрытый сифилис может возникнуть в любом периоде заболевания (первичном, вторичном и третичном).

Важное значение для выявления больных скрытым сифилисом имеет профилактический скрининг населения. Полагают, что увеличению числа больных со скрытым сифилисом способствует патоморфоз сифилиса с увеличением частоты стертых случаев заболевания, чему способствует широкое применение в лечебной практике антибиотиков.

Длительное бессимптомное течение приобретенного сифилиса. Сифилис может длительно протекать бессимптомно. У этих больных отсутствуют ранние активные формы заболевания, и оно диагностируется, как правило, случайно на основании положительных серологических реакций уже в стадии позднего скрытого сифилиса или в стадии нейросифилиса и сифилиса внутренних органов. М. В. Милич (1987) считает этот вариант течения сифилиса столь же частым и характерным, как и обычный классический сифилис, подробно описанный Ricord в 1838 г.

При длительном бессимптомном течении сифилиса не диагностируется его ранняя скрытая стадия, так как классические серологические реакции либо отрицательны в течение длительного периода времени, либо они не исследуются. Причиной такого бессимптомного течения является изменение биологических свойств бледной трепонемы за счет ее трансформации в цисты (тогда серологические реакции положительные) или в L-формы (тогда серологические реакции отрицательные).

В качестве доказательства закономерности длительности бессимптомного течения сифилиса М. В. Милич приводит следующие факты: 1) у 70–90 % больных с поздними формами сифилиса в анамнезе отсутствуют указания на перенесенные ранние формы болезни; 2) существует значительная группа больных, выявленных на основании положительных серологических реакций в крови, у которых при длительном половом контакте один из супругов и дети, как правило, остаются здоровыми.

Отмечены случаи, когда люди по роду своей работы длительно находились под медицинским наблюдением, включая серологическое обследование, и никаких данных за сифилис у них не обнаруживалось. Однако впоследствии они оказывались больными спинной сухоткой или другими поздними формами сифилиса. Отмечены также случаи бессимптомного течения врожденного сифилиса.

Иммунитет. В настоящее время считается, что истинный иммунитет при сифилисе отсутствует, и, следовательно, у человека естественной невосприимчивости к сифилису нет. Полагают, однако, что этот вопрос нельзя считать окончательно решенным, особенно в связи с проблемой незаражения некоторых людей сифилисом в тех случаях, когда оно, казалось бы, неизбежно должно было произойти.

Оцените статью
Мужской корень
Adblock detector